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科普:病历资料是什么?包括哪些内容?

2018-4-11 14:13:18??????点击:


  病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,属于书证的一种。电子病历资料不仅可以证明医患关系的存在,也是全部诊疗过程的证明,是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料,在医疗纠纷的解决中作用至关重要。圳标科技小编分别从内容与保管形式上给大家进行科普:

  一、从内容上说,病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。

  1、客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料,主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。

  2、主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识,一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。

  二、从保管形式上说,病历资料也分为两类。

  1、第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管,患者有责任妥善保存,使其保持原貌及完整性,不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料,可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。

  2、第二是医院保管的电子病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后,医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中,如果因医院对病历保管不力,导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的,医院要承担对其不利的后果。