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基于电子病历临床应用效果评估

2018-1-8 17:43:19??????点击:

  基于电子病历临床应用效果评估

  电子病历疾病模块的应用不仅保持了电子病历的规范,而且最大程度地体现了临床诊断的灵活性,为未来医院信息化的发展提供了更多的思路及参考依据。

  电子病历系统是医院信息系统的重要组成部分,并随着计算机信息技术的发展及其在医疗领域的应用而逐渐发展成熟起来。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,将有关患者的病史资料、个人信息、实验室以及器械检查资料、疾病诊疗过程中的详细资料,使用电子计算机及其与之相联系的电子信息系统生成的符号、图表、文字、图形、影像、数据等数字化信息,是计算机、信息网络化时代背景下新型的病历记录形式。随着我国医院数字化及信息技术的发展,电子病历系统逐步应用于医院中,使得传统的医疗书写、质控等模式也在逐步变化中,不仅提高了医院的工作效率,而且电子病历模板的规范化与专业化,能简化、规范和辅助病历的书写。

  与此同时,由于同一种疾病诊断由于医生个人习惯、俗称等各种原因的影响往往会对应多个名称,医生往往在规范化的疾病字典库中找不到想要的诊断,手工输入的诊断随意性过大,从而造成疾病诊断规范化与灵活性之间存在冲突,给电子病历疾病诊断的标准化与结构化带来了困难,为此我院通过建立临床疾病诊断字典库并与规范化的疾病诊断字典库编码进行对照、匹配,建立电子病历疾病模块,很好的解决了这个问题,取得了良好的效果。

  目前随着医院信息化的不断发展,电子病历的应用也越来越普遍和深入,与此同时随着病历质量的不断提高、病历模板也在改进完善,强大的电子病历疾病模板不仅能够提高医护人员的工作效率,规范病案的书写格式,而且模板的设计都有严格的规定,对未来医院的科教研分析以及质量管理等均有着非常重要的作用。

  在电子病历系统中采用临床疾病诊断字典库后临床医师的满意度由43.75%提高至80%,明显有所提高(P<0.05)。电子病历疾病模板具有统一的病历书写格式,在大幅度地提高了临床医师工作效率和诊断编码正确率的同时,也保持了原有临床诊断的自主性、开放性,最大程度地维持了临床医师的工作习惯与特点。电子病历疾病模板对整个医疗水平的发展起着重要作用,能够更加动态的智能化和知识化的能够帮助临床医生完成诊疗活动,从而真正地体现信息化服务于、方便于临床的目的。