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如何做好电子病历质控?

2017-11-22 10:50:28??????点击:

  患者病历的质量控制,是医疗质量管理的重点。随着医院电子病历的普及,医院使用电子病历系统时非常关心对病历质量的控制。相对于原始的手写病历而言,电子病历系统带来了诸如录入速度提高、病历查阅方便等好处的同时,也带来了病历电子化所引发的病历质量控制的新问题。

从三个角度对病历进行质控

  电子病历质控要求实现医院质控人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限,做到事前提醒、事中监督、事后考核,以达到提高医疗质量的目的。

  电子病历质控需求主要包括以下三个角度。

  1.监控主题,包括内容监控、时限监控、流程监控。它对患者住院日志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立一系列的质量监控体系。

  2.监控方式,包括自动监控、手动监控。它通过监控内容表和患者入院时间、医嘱时间等时间点,建立自动监控体系,及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控人员,可以随时抽查病历,手动监控病历质量,填写未完成、或超时限的病历记录,及时提醒医生。

  3.监控时间,包括事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用,使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督;将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”,在管理上提高了一个层次。

  医院管理层加强电子病历推广

  据笔者了解,电子病历在实际使用过程中并不顺畅,遇到了很多人为的阻力。

  医院内医生对电子病历接受程度不一,有的医生对它持非常欢迎的态度,但有的医生却认为它增加了工作负担,甚至在录入患者病历资料时输入空格键,无形中增加了信息科和质控科的工作负担。

  这种情况频繁出现,不仅给医院信息科工作增加了负担,也使医疗质控工作困难重重。众所周知,当前医院信息化建设还处于“一把手工程”阶段,要想杜绝上述情况发生,医院管理层应出台严厉措施,防止这种情况出现,使电子病历质控工作得以顺利推进。